por Jordi Siscar (twitter, facebook, blog), Ingeniero de Telecomunicaciones que a raíz de haber logrado superar una enfermedad autoinmune mediante un cambio del estilo de vida, ha profundizado en el estudio de la evidencia actual en el tratamiento de este tipo de enfermedades.
Existen guías oficiales del tratamiento de la artritis reumatoide y se encuentran en la biblioteca nacional de medicina de USA (Pubmed). Son unos documentos de libre acceso y en él se establecen las guías oficiales a seguir ante una artritis reumatoide [1]. Haciendo referencia a la guía oficial del colegio de médicos de Londres [1] de 2009 vemos que la dieta tiene un papel relevante en la Artritis reumatoide (AR) ya que se incluyen ciertas pautas en dicha guía oficial como es el la adherencia a una dieta mediterránea y el uso de suplementos de omega 3.
En la Página web del colegio americano de reumatología [1] no aparece ninguna referencia a la dieta, todo son referencias a medicamentos biológicos. Aunque la dieta tenga un papel relevante, solo ocupa un punto del índice de la guía oficial. Las principales líneas de investigación centran sus esfuerzos en los medicamentos biológicos antireumáticos “biologic disease-modifying antirheumatic drugs” (DMARDs) no hay duda de la efectividad y del enorme beneficio que este tipo de medicamentos aportan al paciente. De hecho hay otra guía oficial centrada solo en los medicamentos biológicos como el methotrexate, sulfasalazine, infliximab o etanercept que seguro médicos y pacientes conocen perfectamente. En mi opinión me parece insuficiente la revisión de estudios que se ha hecho respecto a la dieta en la artritis reumatoide ya que la inclusión de un solo punto en el índice que haga referencia a la dieta no hace más que arrojar recomendaciones generales y poco concretas. Creo plenamente que el apoyo de un dietista nutricionista es un complemento excelente a los DMARDs. Espero que después de esta revisión de estudios muchos profesionales médicos decidan complementar el tratamiento con una nutrición clínica llevada a cabo por un dietista nutricionista que recordemos que son profesionales de la salud con un grado de Nutrición Humana y Dietética que cursan una carrera de 4 años. Desafortunadamente la sanidad pública española aún no cuenta con estos profesionales en su plantilla como denuncia el movimiento #SanidadDesnutrida.
Historia del tratamiento dietético en la artritis reumatoide
Hace ya más de 15 años que los médicos usan dietas vegetarianas como ayuda al tratamiento convencional [3] aunque el estudio se llevó a cabo con pocos pacientes y usando un cuestionario, recordemos que fueron los inicios. En revistas de alto impacto como el “american journal of clinical nutrition” [4] se ven mejoras usando terapias nutricionales como el ayuno intermitente o la dieta vegana sin gluten. Al tratarse de una enfermedad autoinmune se estudia la respuesta inmune frente a antígenos alimentarios, es decir, posibles atacantes, en pacientes con un brote y en remisión. En el siguiente estudio [4] se observó que después de 9 meses de dieta vegana sin gluten casi la mitad de los pacientes mejoraron según el criterio del “american college of reumatology” (ACR). En 2004 se hizo una revisión sistemática [5] de los estudios que investigaban el papel de ciertos alimentos en el desarrollo de la artritis reumatoide. De nuevo concluyen que hay una evidencia notable de los efectos protectores que ejercen ciertos alimentos como el pescado y las verduras. Si buscamos estudios con un alto nivel de evidencia como son los estudios aleatorizados, controlados y a doble ciego encontramos este estudio [6] que remarca que la mejoría que experimentan los pacientes al cambiar su dieta no es debida al efecto placebo. Existe una mejoría clínica y apunta a que posiblemente esa mejoría venga provocada por una reducción de la permeabilidad intestinal de la que hablaremos más adelante.
La dieta en las enfermedades autoinmunes
No hay mucho que discutir sobre el papel de la dieta en enfermedades autoinmunes. Existen numerosos ensayos clínicos que muestran el potencial de la terapia nutricional en la mejoría de los pacientes que padecen enfermedades autoinmunes. En esta revisión [7] de 78 estudios se muestra las posibles repercusiones de la ingesta de trigo en las enfermedades autoinmunes. La eliminación del trigo de la dieta produce mejorías en la mayoría de enfermedades autoinmunes como la celiaquía, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la artritis reumatoide. Un paciente sensible al trigo tiene muchas más probabilidades de desarrollar una enfermedad autoinmune [8]. Así que parece bastante prudente recomendar que se hagan las pruebas para ver si son celíacos o presentan anticuerpos contra la gliadina. Si la persona acude a la prueba después de haber dejado el trigo puede que se dé un falso negativo.
Aunque el seguir una dieta sin trigo pueda ser beneficioso para el conjunto de enfermedades autoinmunes [7] las recomendaciones oficiales tan solo recomiendan eliminar el trigo en la enfermedad celíaca que también es autoinmune. Parece ser que el mecanismo de acción es a través de la zonulina [9], un modulador intercelular que regula la respuesta inmune. El inmunólogo de Harvard Dr. Alessio Fassano fue quien descubrió la zonulina. En la siguiente ponencia [10] el Dr. Fassano explica como el consumo de trigo podría ser uno de los factores implicados en las enfermedades autoinmunes.
La dieta en la artritis reumatoide
Existe un nexo de unión entre el intestino y las articulaciones [11]. En el siguiente estudio [11] se investigó la relación entre la inmunidad del intestino y la artritis reumatoide. Se midieron la respuesta inmune de pacientes sanos y pacientes con artritis reumatoide. Los pacientes con artritis reumatoide reaccionaron contra antígenos alimentarios de forma más virulenta que los sujetos sanos. Los pacientes produjeron más cantidad de anticuerpos IgA, IgM e IgG sobre todo contra alimentos como el trigo, la leche, el queso y la carne de cerdo. Es remarcable el hecho que la respuesta inmune más elevada era con diferencia respecto al trigo. Con determinados antígenos dietéticos, como los presentes en las proteínas de los lácteos, existe un mimetismo con ciertas proteínas de nuestro cuerpo, lo que se conoce como molecular mimicry [12]. Es decir lo que ocurre es que ciertos péptidos (trozos de proteína) de los lácteos son molecularmente homólogas al tejido articular humano. Existen profesores investigadores como Pedro Carrera Bastos que proponen además de eliminar el trigo eliminar también los lácteos [13] en enfermedades autoinmunes debido al mimetismo molecular.
Existe mimetismo molecular entre proteínas lácteas y el tejido articular [12]. Una alta permeabilidad intestinal permite el paso de péptidos del trigo y los lácteos al torrente sanguíneo, cosa que no debería ocurrir. Tener péptidos de 4 o más aminoácidos procedentes de las proteínas lácteas en la sangre es algo anómalo y no deberían estar ahí, por ello el cuerpo desencadena un proceso inmunitario para eliminar los péptidos de la sangre. Al ser similar o parecidos algunos péptidos encontrados en los lácteos al tejido articular, el proceso inmunitario generado ha atacado nuestra propia articulación también. Ahora cobra sentido la autoinmunidad causada por una permeabilidad intestinal anómala. En palabras del Dr. Alessio Fassano, para desarrollar una enfermedad autoinmune han de cumplirse
- Predisposición genética
- Alta Permeabilidad intestinal
- Microbiota intestinal alterada
La permeabilidad intestinal
La permeabilidad intestinal es un proceso normal del intestino mediante el cual los nutrientes pasan a través de la barrera intestinal. El aumento de la permeabilidad intestinal es crítico para desencadenar enfermedades inflamatorias [14] como intestino irritable, celiaquía y como veremos a continuación artritis reumatoide. Existe una asociación entre el aumento de la permeabilidad intestinal con el aumento de las enfermedades autoinmunes [15]. En el caso de la artritis reumatoide cuando un paciente está en brote su permeabilidad intestinal se incrementa [16]. El aumento de la permeabilidad intestinal también aparece en otras enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Crohn, tal y como indica el siguiente meta-análisis [17]
Todo parece indicar que una disminución de la permeabilidad intestinal resulta beneficiosa en enfermos de artritis reumatoide. De nuevo el trigo aumenta la permeabilidad intestinal [18], principalmente debido a la gliadina del trigo. A parte de las gliadinas, el trigo también tiene unas lectinas llamadas WGA(Wheat germ aglutinin) que también aumentan la permeabilidad intestinal [19]. Es decir que el trigo aumenta la permeabilidad intestinal por partida doble. Este efecto de aumentar la permeabilidad intestinal se puede explicar con un ejemplo. Si nuestro intestino se ve como un tamiz, como un filtro, el aumento de la permeabilidad significa que los agujeros del tamiz se hacen más grandes y entonces el filtro filtra de manera menos precisa. El trigo es potencialmente perjudicial para los pacientes de enfermedades autoinmunes aunque a algunos les afecta más que a otros. Tal y como indica el siguiente estudio [20], el trigo aumenta la permeabilidad intestinal de todo el mundo, aumentando el riesgo de que esa permeabilidad intestinal desarrolle sintomatología no deseable y aumenten las probabilidades de desarrollar enfermedades autoinmunes.
Dieta sin trigo y sin lácteos
Ya hemos comentado que el trigo aumenta la permeabilidad intestinal. En estudios observacionales ya se ha visto que las mujeres sensibles al trigo presentan una mayor incidencia de enfermedades autoinmunes [21]. Cuando comemos trigo, nuestro cuerpo genera defensas contra el WGA del trigo [22]. Es posible que por mimetismo molecular, si se generan defensas contra el trigo, estas defensas ataquen otras proteínas o péptidos como las del propio cuerpo desencadenando la autoinmunidad.
Hoy día el trigo es omnipresente en la mayoría de las dietas: magdalenas y galletas para desayunar, pasta para comer y bocadillo para cenar. Además el desayuno suele ir acompañado de leche, antes de la comida un poco de queso y un yogur para después. Se debería valorar la conveniencia del consumo de trigo y leche en estos pacientes tras analizar la información científica disponible hasta la fecha.
Me parece mucho más sensato alimentarles con huevos, espinacas, calabacín, tubérculos, pescado, legumbres, hígado. Si elimináramos el trigo eliminaríamos un alimento pobre en micronutrientes, y sería conveniente sustituir dicho cereal por alimentos con una mayor densidad nutricional como verduras, huevos o pescado.
Cuando se habla de eliminar o reducir los lácteos siempre surge la duda de si estaremos ingiriendo suficiente calcio. En 2010 el Dr. Bolland publicó un meta-análisis [23] en que se concluye que un elevado consumo de suplementos de calcio incrementa el riesgo de sufrir un ataque al corazón y de padecer arteroesclerosis. Los cereales y el trigo en especial traen consigo antinutrientes como el ácido fítico [24] que hacen que si los cereales no son sometidos a germinación o fermentación, bloquean la absorción de minerales como el calcio. Esto quiere decir que si eliminamos los cereales de nuestra dieta, absorberemos mejor el calcio y otros minerales que ingerimos. Al eliminar el trigo y lácteos esas calorías se suelen sustituir por pescado, frutos secos y verduras que además de aportarnos calcio, nos aportan otros minerales necesarios para los huesos como el fósforo y el magnesio con diferentes biodisponibilidades. Los humanos hemos vivido durante el 99% de nuestro tempo como humanos (Un millón novecientos noventa mil años) sin comer lácteos ni trigo. Como indica el Dr. Staffan Lindeberg [25] en su libro “Food and Western Disease “, las sociedades cazadoras recolectoras que han mantenido su estilo de vida y no consumen ni trigo ni lácteos, gozan de una salud perfecta incluso entre ancianos de más de 90 años. Así que para tener unos huesos fuertes quizá no influya tanto el calcio y sea mucho más importante el ejercicio físico que realizamos.
Aún no se ha probado que el aumento en la incidencia de las enfermedades autoinmunes en los países desarrollados se haya producido únicamente por comer mucho trigo y lácteos. Entre la sociedad española el consumo de trigo es bastante alto, como indica el estudio ANIBES [26] el 12% de las calorías que consumen los españoles viene solamente del pan y si agrupamos todos los derivados de los cereales, un 25% de las calorías que consumen los españoles viene de pan, pasta, galletas etc. Los productos lácteos ocupan un 12% de las calorías que consumen los españoles. Recomendar eliminar el trigo y los lácteos a un paciente con una artritis reumatoide puede suponer eliminar el 30% de las calorías que consume el paciente. Para que el paciente substituya este gran porcentaje de calorías por alimentos más nutritivos como verduras, tubérculos, legumbres y productos animales es muy importante que el paciente cuente con un dietista nutricionista titulado que le asesore en el tratamiento dietético para que la dieta tenga más adherencia, es decir, el dietista nutricionista le va a ayudar a seguir esta dieta a lo largo del tiempo para poder apreciar los potenciales beneficios que a priori se pueden obtener siguiendo una dieta sin trigo y sin lácteos.
Conclusión
La dieta de exclusión planteada: dieta sin trigo y sin lácteos ofrece al paciente de artritis reumatoide un potencial de mejora complementaria a los medicamentos utilizados actualmente. Un dietista nutricionista debe pautar una correcta dieta que excluya trigo y lácteos para que codo con codo junto al equipo de médicos y demás profesionales sanitarios puedan conseguir la plena recuperación y mejoría del paciente y que le permita hacer una vida normal sin dolores evitando en la medida de lo posible los brotes y alargando así los periodos de remisión de la enfermedad.
Consejos
Regala o deshazte de productos de bollería, galletas, pan, rosquillas, cerveza, yogur, leche… Si no tienes estos productos en casa es más difícil que los comas.
Toma el sol o incluye suplementos de vitamina D3 ya que desde 2004 se planteó la hipótesis que el consumo de suplementos de vitamina D3 puede estar asociado con una reducción de la actividad de la artritis reumatoide, sobre todo en mujeres mayores. Profundiza en la referencia [27]. Apúntate al gimnasio busca asesoramiento y empieza a entrenar ejercicios de fuerza, el impacto es menor y ofrece grandes beneficios al metabolismo.
Si te ha gustado mi trabajo, una manera de agradecerlo es compartiendo este artículo en las redes sociales y apoyar a Dietética sin patrocinadores así como sus movimientos como el de #SanidadDesnutrida que aboga por la incorporación de Dietistas Nutricionistas en la Sanidad Pública.
Mi nombre es Jordi Siscar, soy ingeniero de telecomunicaciones que a raíz de superar una enfermedad autoinmune ha profundizado en el estudio de la curación y tratamiento de las enfermedades autoinmunes. Agradezco su lectura.
Estudios
[1] Guía oficial artritis reumatoide, papel de la dieta
Rheumatoid Arthritis: National Clinical Guideline for Management and Treatment in Adults.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK51802/
American College of Reumatology
http://www.rheumatology.org/Learning-Center/Treatment-Guidelines
[2] Guia Oficial DMARDs
Drug Therapy for Rheumatoid Arthritis in Adults: An Update
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK97388/
[3] Cambiar de dieta es un tratamiento eficaz en la artritis reumatoide.
Rheumatoid arthritis treated with vegetarian diets
http://m.ajcn.nutrition.org/content/70/3/594s.full
[4] Dieta vegana sin gluten como tratamiento a la artritis reumatoide.
A vegan diet free of gluten improves the signs and symptoms of rheumatoid arthritis: the effects on arthritis correlate with a reduction in antibodies to food antigens.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/11600749/
[5] Es posible que la dieta tenga un papel importante en la artitis reumatoide pero hay pocos estudios. Eso no da dinero.
The role of diet in susceptibility to rheumatoid arthritis: a systematic review.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15229949
[6] La dieta juega un papel importante en la artritis reumatoide. Los pacientes mejoran Estudio doble ciego
PLACEBO-CONTROLLED, BLIND STUDY OF DIETARY MANIPULATION THERAPY IN RHEUMATOID ARTHRITIS
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(86)90774-9/abstract
[7] Revisión de 78 estudios explicando porqué no deberías comer trigo si tienes una enfermedad autoinmune
The Dietary Intake of Wheat and other Cereal Grains and Their Role in Inflammation
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3705319/
[8] Personas sensibles al Trigo tienen mayor riesgo de enfermedades autoinmunes
High Proportions of People with Non-Celiac Wheat Sensitivity Have Autoimmune Disease or Anti-nuclear Antibodies
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/26026392/
[9] En enfermedades autoinmunes se debe eliminar el trigo para evitar que pasen antígenos a través de barrera intestinal
Zonulin, regulation of tight junctions, and autoimmune diseases
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22731712
[10] Alessio Fasano – Spectrum of Gluten-Related Disorders: People Shall Not Live by Bread Alone
https://www.youtube.com/watch?v=VvfTV57iPUY
[11] Antígenos dietéticos involucrados en la Artritis Reumatoide
The gut–joint axis: cross reactive food antibodies in rheumatoid arthritis
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1860040/
[12] Una proteína de la leche se parece al colágeno de las articulaciones Leche desencadenante de Artritis reumatoide
Antibodies to dietary antigens in rheumatoid arthritis–possible molecular mimicry mechanism
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1723358
[13] Milk, Wheat and Autoimmunity
[14] Intestinal permeability – a new target for disease prevention and therapy
http://www.biomedcentral.com/1471-230X/14/189
[15] Changes in intestinal tight junction permeability associated with industrial food additives explain the rising incidence of autoimmune disease
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1568997215000245
[16] Los pacientes en brote de artritis reumatoide tenían más permeabilidad intestinal Sin brote con permeabilidad normal
Abnormal bowel permeability in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/4032403/
[17] Meta análisis sobre la posible relación entre intestino permeable y enfermedad de Crohn.
Increased gut permeability in Crohn’s disease: is TNF the link?
http://m.gut.bmj.com/content/53/12/1724.full
[18] La gliadina, una proteína del trigo que incrementa la permeabilidad intestinal, te agujerea el intestino.
Gliadin, zonulin and gut permeability: Effects on celiac and non-celiac intestinal mucosa and intestinal cell lines.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16635908
[19] Una lectina del trigo (WGA) aumenta la inflamación y la permeabilidad intestinal de las personas.
Effects of wheat germ agglutinin on human gastrointestinal epithelium: insights from an experimental model of immune/epithelial cell interaction
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/19332085/
[20] Comer trigo microperfora el intestino a todo el mundo. La gliadina del trigo induce la rotura de la barrera intestinal.
Effect of Gliadin on Permeability of Intestinal Biopsy Explants from Celiac Disease Patients and Patients with Non-Celiac Gluten Sensitivity
http://www.mdpi.com/2072-6643/7/3/1565/htm
[21] Personas sensibles al Trigo tienen mayor riesgo de enfermedades autoinmunes
High Proportions of People with Non-Celiac Wheat Sensitivity Have Autoimmune Disease or Anti-nuclear Antibodies
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/26026392/
[22] Comemos trigo, el cuerpo se defiende contra sus lectinas (WGA) y puede que se ataque a otras proteínas. Autoinmunidad
Natural human antibodies to dietary lectins.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8955334
[23] Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis
http://www.bmj.com/content/341/bmj.c3691
[24] Phytic acid interactions in food systems.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7002470
[25] “ Food and Western Disease: Health and Nutrition from an Evolutionary Perspective “ By Staffan Lindeberg
[26] Estudio anibes por loquedicelacienciaparaadelgazar
[27] Vitamin D Intake Is Inversely Associated With Rheumatoid Arthritis
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.11434/pdf
Crédito de la imagen: Tim Hamilton via Flickr
